PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA :
PALANG MERAH INDONESIA (PMI) ..................................
DENGAN :
RS. ..................................
TENTANG :
BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
Nomor :......................................................
Nomor :......................................................
Pada hari ......... tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu enambelas ,
masing- masing yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
.........................................
Jabatan : Ketua Palang Merah
Indonesia (PMI) ..................................
Alamat : Jl.............................
Bertindak untuk dan atas nama PMI Cabang................... Nomor ...
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : dr. ........................
Jabatan : Direktur RS...................
Alamat : Jl. ...........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah
bagi pasien melalui Bank Darah Rumah Sakit di RS ..................................
dengan pokok-pokok ketentuan sebagai berikut:
DASAR
Pasal 1
(1)
Undang-undang
Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan;
(2) Peraturan Pemerintah no 7 th 2011, tentang pelayanan darah
(3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV/2017, tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah
(3)
Keputusan
Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah Indonesia;
(4)
Keputusan
Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas Pokok dan
Kegiatan-kegiatan PMI;
(5)
Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990 tentang Upaya
Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:
478/Menkes/Per/X/1990;
(6)
Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi darah;
(7)
Pedoman
Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1)
Kerjasama
ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan dan
fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada masyarakat.
(2)
Kerjasama
ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang membutuhkan darah
ketika dirawat di RS. ...................................
(3)
Kerjasama
ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak.
RUANG
LINGKUP KERJASAMA
Pasal
3
Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Bank Darah di RS. ...................................
TENAGA
TEKHNIS TRANFUSI DARAH
Pasal
4
(1)
Sampai
dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga
teknis tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;
(2)
Tenaga
yang dimaksud dalam ayat 1(satu) berjumlah 4 (empat) orang dan penempatan
tenaga di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) PIHAK KEDUA dan setiap bulannya akan
diberitahukan kepada PIHAK KEDUA Sebagai bentuk pelaporan;
(3)
PIHAK
KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud dalam ayat 2(dua)
selama melaksanakan tugasnya;
(4)
PIHAK
KEDUA dalam jangka waktu 1(satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini
ditandatangani berkewajiban mencari dan melatih tenaga teknis tranfusi darah
yang akan diperkerjakan di BDRS PIHAK KEDUA dan wajib memberikan laporannya
kepada PIHAK PERTAMA.
(5)
Jumlah
tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang dengan
kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi
darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi
teknis tranfusi darah.
PERALATAN
Pasal
5
(1)
PIHAK
KEDUA mempunyai peralatan sebagai berikut:
a.
Blood bank refrigerator 1
unit
b.
Alat crossmatch gel test
(DiaMed/Biorad) 1 set
c.
Sentrifus serologis 1 unit
d.
Freezer untuk penympanan
FFP 1
unit
e.
Medical refrigerator 1 unit
f.
Tube sealer Electric 1 unit
g.
Plasma separator 1 unit
(2) PIHAK PERTAMA meminjamkan peralatan yang belum dimiliki oleh PIHAK
KEDUA selama 2(dua) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani.
(3) Segala perawatan dan kerusakan atas semua alat yang dipinjamkan
oleh PIHAK PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA selama masa peminjaman.
TATA KERJA
Pasal 6
(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tersedianya :
- darah
lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring
infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV,
anti HIV dan RPR/TPHA.
- Komponen darah dengan teknik apheresis atau dengan
teknik lainnya sesuai permintaan dokter yang merawat pasien.
(2)
PIHAK
KEDUA bertanggung jawab atas :
- Penyimpanan darah
- Pemeriksaan uji silang serasi
- Pendistribusian darah kepada pasien
- Penyelidikan penyebab reaksi tranfusi darah yang
dilaporkan rumah sakit bersama dengan PIHAK PERTAMA
- Pemusnahan darah tranfusi yang tidak layak pakai,
sesuai ketentuan.
(3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang
telah melalui pemeriksaan uji saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah
(IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan RPR/TPHA, dan jumlah sesuai
dengan prediksi kebutuhan darah di RS ............dalam kurun waktu tertentu.
(4)
PIHAK
PERRTAMA melakukan pengiriman darah ke PIHAK KEDUA secara rutin sesuai dengan
kebutuhan darah RS .............. dengan menggunakan cool box untuk transportasi darah ke
BDRS.
(5)
Pengiriman
darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara menggunakan ekspedisi
yang diketahui kedua belah pihak dan dinyatakan (diparaf).
(6)
Semua
darah yang dikirim kepada PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa kadaluarsa lebih dari
14 (empat belas) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya.
(7)
PIHAK
KEDUA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK PERTAMA tidak
mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada PIHAK
PERTAMA.
(8)
PIHAK
KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut format
laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali.
(9)
PIHAK
KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah agar kebutuhan
darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan mengadakan aksi
donor darahrutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.
PEMBIAYAAN
Pasal
7
Maksud dari pembiayaan yang timbul akibat perjanjian ini meliputi :
(1)
Biaya
atas darah lengkap dan komponen darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (1)
poin a pada perjanjian kerjasama ini dikenakan biaya sebesar Rp. ..............,-
per kantong darah;
(2)
Biaya
sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 dan 2 pada perjanjian kerjasama ini, sebesar
Rp. ...........................
Pasal
8
(1)
PIHAK
KEDUA menanggung biaya uji silang serasi dan penyimpanan darah selama di BDRS.
(2)
Besarnya
biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh PIHAK
KEDUA;
(3)
Untuk
pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin
(Maskin), pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
(4)
PIHAK
KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk pengajuan
klaim kepada PT. ASKES;
TATA
CARA PEMBAYARAN
Pasal
9
(1)
Tata
cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7, PIHAK
KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank.............. atas nama Palang Merah Indonesia ..................................;
(2)
Pembayaran
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambat-lambatnya tanggal 15
(lima belas) bulan pelayanan berikutnya;
(3)
Setiap
keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesar Rp 1.000,- (seribu rupiah)
setiap harinya.
PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN
Pasal
10
(1)
PIHAK
PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan kepada
PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;
(2)
Biaya
yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini dibebankan
kepada PIHAK KEDUA.
MASA
BERLAKU PERJANJIAN
Pasal
11
(1)
Perjanjian
kerjasama ini berlaku mulai tanggal 1 Juni
2013 dan berakhir tanggal 1 Juni
2014 dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan
bersama;
(2)
Apabila
kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama dibuat
sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru
belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini
masih berlaku.
(3)
Pengakhiran
perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian kewajiban
masing-masing pihak kepada pihak lainnya.
KETENTUAN
LAIN
Pasal
12
(1)
Setiap
perubahan yang menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini, harus
didasarkan kesepakatan bersama;
(2)
Dengan
berlakunya perjanjian ini, maka perjanjian kerjasama sebelumnya dinyatakan
tidak berlaku lagi;
(3)
Hal-hal
lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini,
akan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita acara yang
merupakan addendum dari naskah perjanjian kerja sama ini;
(4)
Apabila
dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka akan
diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata
mufakat.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh
tanggung jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
dapatdiperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.
PIHAK
KEDUA
RS. ..................................
Direktur,
(Dr. .............................)
|
PIHAK
PERTAMA
Pengurus Cabang
PALANG
MERAH INDONESIA
..................................
Ketua,
(.......................................)
|
Untuk info lain silahkan email ke : estiyo.sumoko@gmail.com atau moko@frismed.com
